ORGAN NAKLİ Prof. Dr. Sadık Ersöz

ORGAN NAKLİ Prof. Dr. Sadık Ersöz

Karaciğer

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer insan vücudunda yer alan en önemli organlardan biridir
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karın sağ üst kısmında yer alır
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Vücut ağırlığının %2 kadarını oluşturur, 75 kilogram bir erişkinde 1500 gram kadardır
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Yokluğu yaşam ile bağdaşmaz
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Görevleri:
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Vücuttan atılan yabancı maddelerin ve toksinlerin çok ciddi bir kısmı karaciğer tarafından atılır (bazı ilaçlar, amonyak vb.)
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Çok önemli proteinler sadece karaciğerde yapılır (albumin ve pıhtılaşma faktörleri vb.)
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Barsaklardan karaciğere taşınan emilmiş gıdaların organizasyonu tüm vücuda dağıtılması karaciğer tarafından organize edilir
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Hastalıkları basit yağlanmadan çok ciddi siroza kadar değişen çok önemli ve dikkate alınması gereken durumlardır

Karaciğer Absesi [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer absesi aşağıdaki bulgular ile ortaya çıkar

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karın ağrısı (karnın sağ üst tarafında),

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Yüksek ateş (39-40 C°),

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ateşten önce titreme ve terleme,

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Sarılık bazen görülebilir,

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]İştahsızlık,

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]İleri dönemde sepsis (kana mikrop yayılması) ve şok.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Kimlerde Karaciğer Absesi Gelişebilir ?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karın içinde herhangi bir infeksiyon odağı bulunanlarda (örneğin gecikmiş apandisit),
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Safra kesesi veya ana safra yolu iltihabı bulunanlarda,
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğerinde parazit kisti olanlarda (kist hidatik).

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer Absesi Tomografik Görünümü
[FONT=comic sans ms,sans-serif]








[FONT=comic sans ms,sans-serif]Enfekte Parazit Kistinin Tomografik Görünümü
[FONT=comic sans ms,sans-serif]









[FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer Absesinde Tedavi

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Perkütan Kateter ile drenaj (Ultrasonografi eşliğinde ameliyatsız kateter yerleştirilmesi).
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Cerrahi işlem ile boşaltma.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kültürde üreyen mikroorganizma sonuçlarına göre antibiyotik.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Destek tedavisi.

Karaciğer Kanseri [FONT=comic sans ms,sans-serif]Neden Oluşurlar?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer tümörleri (hepatosellüler karsinom) büyük oranda kronik hepatit ve siroz zemininde gelişirler
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ülkemizde hepatit B ve hepatit C nedeniyle gelişen sirozlar ilk sırada yer alır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Siroz olmadan gelişen ve genç hastalarda görülen fibrolamellar tip tümörler siroz olmadan da gelişebilir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Ne Tür Şikayetlere Yol Açarlar ?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Genellikle küçük çapta iken bir şikayete yol açmazlar bu nedenle;
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer sirozu bulunan hastalar tümör açısından düzenli takip edilmelidirler (en az 6 ayda 1 kez ultrasonografi).
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Büyük tümörlerde sağ kaburga altında ağrı oluşabilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğeri besleyen ana damara (portal ven) sıçraması ile varis kanamaları ve asit miktarında artma görülebilir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]
[FONT=comic sans ms,sans-serif]Tedavi Nasıl Yapılmalıdır ?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ameliyat ile tümörün çıkartılması en etkili yöntemdir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ameliyat sadece erken evredeki siroz hastalarında yapılabilir (Child sınıflaması A).
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Siroz daha ileri evrede ise karaciğer nakli gereklidir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer nakli şansı olmayan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerine geçilir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Diğer Tedaviler

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Cerrahi dışındaki tedavi yöntemleri daha düşük başarı oranına sahiptirler, sadece ameliyat veya karaciğer nakli şansı olmayan hastalarda uygulanmalıdırlar.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Bu yöntemler şunlardır;
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Tümöre alkol enjeksiyonu,
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Radyofrekans uygulaması,
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kemoembolizasyon.

Karaciğer Hemanjiomu [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer Hemanjiomu

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]En sık karşılaşılan iyi huylu karaciğer tümörüdür.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kadınlarda 3 kat sıktır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]30-70 yaş arasında en fazla görülür.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Hemanjiom Morfolojisi

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Varisler gibi genişleyerek büyüyen ve damar yapıları içeren tümörlerdir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]%40 hastada birden fazla sayıda olurlar.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğerin her tarafında eşit olarak bulunurlar.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Genellikle 5 cm. den küçüktürler.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]5 cm den büyük olanlar dev hemanjiom olarak adlandırılır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kapsüllüdürler (kılıfları vardır).

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Hemanjiom Bulguları

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Sıklıkla ameliyat sırasında ya da görüntüleme yöntemlerinde (Ultrasonografi, tomografi) tesadüfen görülürler.

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Dev hemanjiomlar etraflarındaki organlara baskı etkisi oluşturabilirler (örneğin mideye baskı ile erken doyma hissi, safra yoluna baskı ile sarılık).

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer zarını gererek ağrıya neden olabilirler.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Hemanjiomda Laboratuvar Bulguları

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Büyük oranda karaciğer fonksiyon testleri ve diğer kan testleri normal sınırlardadır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ultrasonografi MR ve tomografi görüntüleri tipiktir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Çok nadiren karaciğer kanseri ile karışabilir, bu açıdan tanı yeni konulmuşsa 3 aylık kontroller ile en az 1 yıl .takip edilmelidirler.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Hemanjiomların Doğal Seyri

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Hastaların büyük kısmında tanı konulduğu andaki boyutları takiplerde değişmez.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Yinede bazı olgularda hızlı büyüme görülebilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kenarda olan lezyonlarda travmaya bağlı ya da kendiliğinden yırtılma çok nadiren görülebilir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Sağ Lobda Yerleşimli Dev Hemanjiom
[FONT=comic sans ms,sans-serif]
[FONT=comic sans ms,sans-serif]

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Sol Lobda Yerleşimli Dev Hemanjiom
[FONT=comic sans ms,sans-serif]

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Tedavi

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kanser şüphesi olmayan ve 2 cm'den küçük hemanjiomlar uzun aralıkla takip edilebilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Bası bulguları olanlar ve hızlı büyüyenler ameliyat edilirler.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer dokusu korunacak şekilde çıkarılmaları mümkündür.

Karaciğer Kist Hidatiği [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kimler karaciğerin parazit kisti için risk altındadır? (Kist hidatik)

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Uygun şartları sağlamadan evcil hayvan besleyenler,
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Hayvancılıkla uğraşan ve gerekli hijyenik şartları sağlamayanlar,
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Hayvanlar ile ilişkisi olmayan ancak hijyenik olmayan şartlarda hazırlanmış gıdaları tüketenler.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]İnsanlara Nasıl Bulaşır ?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]İnsanlar tesadüfi konakçılardır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Evcil hayvanların (sıklıkla köpek) ve vahşi hayvanların (tilki, kurt) dışkılarının yiyecek ve içeceklere karışması ile insanlara geçer.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kuyu suları ya da iyi yıkanmamış ve pişirilmemiş sebze meyvelerden bulaşabilir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Nasıl Korunalım ?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Evcil hayvanlar ve sürü hayvanları 3 ayda bir defa parazit ilacı almalıdır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Hayvanlar ile temas sonrası mutlak eller yıkanmalıdır.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Büyük ve küçük baş hayvanların sakatatları sürü köpeklerine yedirilmeden imha edilmelidir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Bol su ile yıkama ve iyi pişirme en önemli koruyucu yöntemdir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğerde Kist Hidatik Ne Tür Şikayetlere Yol Açar ?

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Sinsi ve yavaş büyür.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ayda ortalama 1 milimetre çap artışı olduğu için hastalar büyük kistleri dahi fark etmezler.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karnın sağ üst kesiminde ağrı olabilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ağrı bazen sırta ve omuza yayılabilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Komşu organ ve dokulara yapılan baskı ile erken doyma ve sarılık oluşabilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kist duvarı yırtılır ve kist içeriği karına yayılırsa çok sayıda yeni kistler oluşabilir.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Tomografide Karaciğer İçinde 3 Adet Kist
[FONT=comic sans ms,sans-serif]



[FONT=comic sans ms,sans-serif]Tedavi

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]İçine verilen ilaçlar ile kistin öldürülmesi, takibinde;
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Büyük kistlerin ameliyat ile boşaltılması gerekir.

Karaciğer Nakli Alıcı Cerrahisi [FONT=comic sans ms,sans-serif]Sirozlu bir karaciğer görülmektedir. Pürüzsüz yüzey bozulmuş ve nödüller oluşmuştur
[FONT=comic sans ms,sans-serif]





[FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer sirozu zemininde gelişmiş bir hepatosellüler karsinom (tümör)

[FONT=comic sans ms,sans-serif]








[FONT=comic sans ms,sans-serif]Hastalıklı karaciğerin tamamı çıkarılır. Geride kalbe kanı taşıyan karaciğerin arkasından geçen ana toplar damar (vena kava) kalır.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]













[FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer sağ lobu damarları alıcı damarlarına ağızlaştırılmakta (resimde portal ven denen karaciğeri besleyen ana damar dikiliyor).
[FONT=comic sans ms,sans-serif]






[FONT=comic sans ms,sans-serif]

[FONT=comic sans ms,sans-serif]Portal ven dikildikten sonra karaciğer kanlanması sağlanmış durumda.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]





[FONT=comic sans ms,sans-serif]Kadavradan alınmış tam karaciğer alıcıya yerleştirilmiş ve damarlar dikiliyor.

[FONT=comic sans ms,sans-serif]











[FONT=comic sans ms,sans-serif]Aynı kadavra karaciğeri dolaşımı sağlandıktan sonra

[FONT=comic sans ms,sans-serif]

Karaciğer Nakli Verici Cerrahisi

• Dünyada ilk karaciğer nakli 1963 yılında ABD'de Dr. Thomas Starzl tarafından yapılmıştır.
• Uzun süre yaşayan ilk hasta ise 1967 yılında nakil yapılan bir çocuktur.
• 1980'li yıllarda Cyclosporin adlı ilacın keşfi ile organ reddi kontrol altına alınmış ve nakil sayıları artmaya başlamıştır.
• Canlı vericiden karaciğer nakli önce bebek ve çocuklarda yapılmaya başlanmıştır.
• 1997'de erişkinlerde ilk denemeler yapılmış ve olumlu sonuçlar ile merkez sayısı artmaya başlamıştır.
• Canlı vericiden karaciğer nakillerinde önemli olan faktör alıcının ihtiyacını karşılamak için yeterli büyüklükte karaciğer çıkarılmasıdır.
• Erişkin bir insanın karaciğeri vücut ağırlığının %2'si kadardır.
• 75 kg. bir insanın 1500 gr. Karaciğeri bulunur. Bu 1500 ml. hacimde bir karaciğerdir.
• Alıcıya en az vücut ağırlığının %0.8'i kadar bir karaciğer nakledilmesi gerekir.
• 75 kg. bir alıcının ihtiyacı 600 gr-ml'den fazladır.
• Vericiden alınacak karaciğer sağ lob olduğu takdirde büyük oranda bu ihtiyacı karşılar.
• Karaciğer kendisini tama yakın yenileyen bir organdır.
• Bu yenileme işlemi 6 haftada tamamlanır.
• Karaciğerin sağ yarısı toplam büyüklüğün %60- 65'ini, sol yarısı ise %35-40'ını oluşturur.
• Alıcının ağırlığına göre sağ ya da sol lob nakil için alınır.
• Bebekler için sol yarının daha küçük bir kısmı (lateral segment-%20 büyüklükte) çıkarılabilir.
• Her türlü itinaya rağmen verici ameliyatı %1 ölüm riski bulunan çok ciddi bir girişimdir (Tüm Dünyada 2005 yılı sonuna kadar yapılan yaklaşık 7200 verici ameliyatında 14 ölüm bildirilmiştir, gerçek rakam bundan daha büyük olabilir).
• Ameliyat sırasında ve sonrasında cerrahi ve anestezi açısından büyük ameliyatlarda görülen problemler ile karşılaşmak mümkündür (örneğin akciğer embolisi).
• Vericiler tekrar karaciğer veremezler.
• Ameliyattan aylar veya yıllar sonra safra yolunda darlık veya damar darlıkları gibi problemler %1 oranında görülebilir.
• Alıcı ameliyatı 5-7 saat arasında sürer.
• Sağ ve sol kaburgaların altında uzanan bir ameliyat kesisi yapılır.
• Ayrıca karın duvarında direnler bulunur.
• Vericiler 24 saat içinde ayağa kalkarlar.
• Hastaların yemek yemeye başlaması 3 gün kadar sürebilir.
• 8-10 gün içinde taburcu olurlar.
• Bazı hastaların taburcu olma süreleri daha uzun. olabilir.

Verici damar yapıları tomografik anjiografi ile değerlendirilmesi










Ameliyatta karaciğerin damarları ortaya çıkarılır.







Karaciğer özel cihazlar ile ortadan kesilebilir. Sol karaciğerin yarısı hazırlanmış.




























Sağ karaciğer yarısı hazırlanmış









Çıkartıldıktan sonra karaciğer nakledilene kadar soğutulur gerekli anatomik düzeltmeler yapılır ve saklanır



Karaciğerin sağ yarısı çıkarılmış ve geride kalan boşluk görülmekte, bu boşluk barsaklar ve büyüyecek olan karaciğer tarafından doldurulacaktır

Canlı Verici Değerlendirmesi [FONT=comic sans ms,sans-serif]Canlı Vericili Karaciğer Transplantasyonu Verici Değerlendirme Tetkikleri

• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Vericinin 55 yaşından küçük olması ve geçirilmiş önemli bir ameliyatı ve kronik sağlık sorunu olmaması ilk koşuldur.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kan grubu tayini
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Tam kan sayımı
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Tam idrar incelemesi
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Viral testler
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]HBSAg, Anti-HBS, Anti HBc IGG
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Anti HIV, Anti HCV
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Anti CMV-IGM, Anti CMV-IGG
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kan Biyokimya testleri
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]T Bil, D Bil, ALT, AST, GGT, AP
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Açlık kan Şekeri, T Protein, Albumin
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Na, Cl, K, Ca, Mg, inorg-P
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]BUN, Kreatinin, Ürik asit, LDH, CPK
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Amilaz, CRP
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]Total kolesterol, LDL, HDL, Trigliserid
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Tiroid fonksiyon testleri
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]TSH, T3, T4
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Kanama Profili
  • [FONT=comic sans ms,sans-serif]PTZ, aPTT
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ön arka akciğer grafisi
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]EKG
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Karaciğer ve safra yolları Ultrason ve Doppler (hepatosteatoz ve vasküler yapıların değerlendirilmesi)
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Ultrasonografide karaciğerde yağlanma (hepatosteatoz) varsa karaciğer biopsisi gerekebilir.
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Renkli doppler ekokardiyografi (sol ventrikül fonksiyonu ve kapak patolojisi)
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Eforlu EKG
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]Solunum Fonksiyon testleri
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]CT Anjio vasküler yapılar ve volum hesapları için
• [FONT=comic sans ms,sans-serif]MR Kolanjio safra yolu anatomisi için
  

1. Karaciğerin sağ ya da sol yarısının alınmasını gerektirir. Karaciğerin sağ yarısı takriben toplam büyüklüğün %60 kadarını sol yarısı ise %40 kadarını oluşturur.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]2. Sıklıkla safra kesesi de bu ameliyatta teknik nedenlerden dolayı alınır.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]3. Ölüm riski olan (%1) bir ameliyattır.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]4. Ameliyat sonrası kısa ve uzun dönemde değişik problemler gelişebilir; bunlar safra yollarına ait darlıklar, safra kaçakları, karın içi apseler, atar damar ve portal damar darlıkları veya tam tıkanıklıkları, karın içine olan kanamalar gibi önemli komplikasyonlardır.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]5. Verici ameliyatından sonra değişik komplikasyonlar sonucunda tekrar ameliyat gerekebilir.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]6. Bir daha karaciğer vericisi olmak mümkün değildir. Örneğin kardeşine karaciğerinin bir kısmını veren kişi daha sonra kendi çocuğunun ihtiyacı olursa veremez.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]7. Yukarıda yazılı olanlar dışında ciddi cerrahi müdahalelerde görülebilecek her türlü komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. Bazı acil komplikasyonların tanı ve tedavisinde hastane personeli gerekli işlemleri hasta ve yakınlarından izin almadan yapabilir.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]8. Ameliyat genel anestezi ile yapıldığı için anesteziye ve kateterizasyona ait her türlü ciddi komplikasyonlar (Malign hipertermi, ani kalp durması vb.) görülebilir.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]9. Verici ameliyatı bütün hesaplamalar ve incelemelere rağmen teknik problemler nedeni ile karaciğer alınmadan sonlandırılabilir.
[FONT=comic sans ms,sans-serif]10. Verici ameliyat başlayana kadar vazgeçme hakkına sahiptir.